楊平又留下來跟施主任聊一會，他邊聊邊再邊翻閱放在置物架上的病歷。
這個患者也挺年輕的，才三十多歲，男性，已婚，這也應該是家里的頂梁柱吧，沒有插胃管前好好的，四肢活動完全自如，現在高位截癱，多么痛心的事情。
這事肯定算醫療事故，臨床醫療工作如履薄冰，慎之又慎，這是由醫療工作的性質決定的，用張宗順教授的話說，怎么嚴格要求都不過分。
導致這樣的錯誤，其實是很多環節完全失守造成的。
如果主管醫生把好自己這一關，對于患者一些特殊的病情多與護士溝通，提醒護士患者不久前剛剛做過顱內鞍區的腫瘤切除，盡量不要插胃管，如果一定要插胃管，最好在內窺鏡下操作，這樣完全可以避免這種悲劇。
醫生這一關失守，漏到護士這邊。
護士如果對這個患者的病史做到基本掌握，插胃管的各種禁忌癥和注意事項都爛熟于心，也能夠避免這種悲劇。
如果護士這邊也漏掉，主任查房和護士長查房的時候細心一點，也能夠看出這個患者的特殊，加以指導性提醒。
最后，各個環節都漏過，在操作的時候，當時胃管進入顱內再彎曲進入頸椎的手感肯定與順利進入胃管的手感不一樣，如果小心一點，遇到這種異常的時候多留個心眼，多問幾句，當時也可以降低損失。
最后胃管插進去的，回抽檢驗的時候，胃液與當時從顱內和椎管里抽出液體的量和顏色質地肯定有區別，如果把這事當回事，也不至于魯莽地往里面注入營養液，這樣患者發生截癱的概率起碼會低很多。
所有事故的發生往往不是一個環節的問題，而是很多環節出了問題，最終一漏到底才釀成悲劇。
不知道這個患者高位截癱能不能恢復，要是不能夠恢復，那是多么遺憾的事情。
其實這個患者的垂體瘤手術效果非常好，基本上沒什么問題了，沒想到出現這樣的意外。
以前還沒有嚴格的術前核對的時候，曾經有知名大醫院開錯刀的醫療事故放到全國醫院做反面教材宣講。
兩個性別年齡姓名完全一樣的小孩，一個做扁桃體摘除，一個做先心病手術。
手術是同一時間，湊巧的是兩人的手術間的距離也不遠。
結果手術室接病人的時候送錯手術間，兩個孩子交換了手術間。
做心臟手術的摘掉扁桃體，做扁桃體的打開心臟。
這是多少個環節被忽略才造成這么大的事故，哪怕隨便哪個環節認真一點，不至于這樣。
有時候有人會想，哪有這么碰巧的事情，可世界上偏偏就有這么碰巧的事情。
對這個事故，楊平是反復琢磨，希望從中吸取一些教訓，然后把教訓用到自己科室，提高大家的警惕心。
楊平回到自己科室，大家都在手術，病區只要只有值班醫生在忙。
反正現在他們沒叫自己，楊平決定一個人去巡一下房，巡房之前楊平坐在電腦前將每一份病歷全部瀏覽一遍，看看有沒有什么醫療上的漏洞，還好，暫時沒有發現什么明顯的漏洞。
除了每周的主任查房，楊平堅持每天都抽空獨自快速查房一次，即使再忙，也要保持對關鍵病人的每天單獨查房，這樣增加跟患者的接觸，可以及時掌握患者的病情，病情這東西是瞬息萬變的，是動態的，多接觸沒有壞處。
查完房，楊平路過示教室，思思正在里面看書，楊平沒有打擾她。
用餐間這邊的門是打開的，護士長在打電話，好像在跟消化內科的護士長打招呼，她有個朋友的父親過來住院，希望可以幫忙安排床位，關照關照。